血栓闭塞性脉管炎中医是如何诊治的？

血栓闭塞性脉管炎属中医学“脱疽”的范畴，是一种中小动静脉的周期性、节段性、慢性炎症病变，是以血管腔发生闭塞，引起局部组织缺血，最后坏死致肢体末端脱落为病变过程的疾病。

1.病因病机如何呢？

本病的基本病机是血脉瘀阻，在内由于脾肾阳气不充、气血虚亏或肝肾阴虚，在外则由于烟毒及寒湿损伤。病理产物有瘀血、痰饮、寒浊及热毒。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞；脾虚生湿酿痰，痰湿重浊黏腻，最易损伤阳气，阻遏气机，致血运失其畅达，久则湿邪化热，湿痰热互结，亦可瘀阻经脉，使血脉滞而不通；肝肾亏虚，阴虚热盛津伤可致血脉涩滞；气血不足则血行无力致血脉瘀阻。血脉瘀阻，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。

总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关

如何辨病的呢？

辩病即诊断

(1)临床表现血栓闭塞性脉管炎好发于青壮年，以20~40岁男性多见。多发于寒冷季节或常在寒冷季节加重，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。患者多有受冷、受潮湿、嗜烟、外伤等病史。本病病程较长，易复发。根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期：

一期（局部缺血期）：患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛，间歇性跛行，每行走500m左

右后就出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感而跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走后出现患肢小腿或足底坠胀疼痛感的距离越来越短。患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，肤阳脉（足背动脉）、太溪脉（胫后动脉）搏动减弱，)部分患者小腿可出现游走性红硬条线（衍走性浅静脉炎）。

二期（营养障碍期）：患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息

痛)夜间痛甚，难以人寐，患者常抱膝抚足而坐，甚至需将患肢下垂床边以减轻疼痛。患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧趺阳脉、太溪脉搏动消失。

三期（坏死期或坏疽期）：二期表现进一步加重，患足疼痛剧烈。坏疽可先为一趾或数

趾，逐海向上发展，合并感染时足趾紫红肿胀、溃烂环死，呈湿性坏疽；或足趾发黑、干瘪，呈干性坏疽，经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏根据肢体坏死的范围，可将坏疽分为三级：一级坏疽局限于足趾或手指部位；二级坏疽局限于足跖部位；三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。

(2)辅助检查肢体动脉彩色多普勒超声、计算机扫描血管三维成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)等影像学检查及血脂、血糖等实验室检查可以明确诊断，并有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。出现间歇性跛行的人群行踝肱指数(ABI)有助于判断缺血程度及预后。

2.鉴别诊断

(1)脱疽相关疾之间鉴别。

(2)雷诺综合征（肢端动脉痉李症）雷诺综合征因美冷和精神刺激双手出现发凉爸身继而紫细嘲红)最后恢复正常的三色变化。多与免疫功能缺陷有关。多有寒冷、情绪波动及其他诱发因素。多见于青年女性，上肢较下肢多见，好发于双手，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。

如何论治呢？

轻症可单用中药或西药治疗，重症应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终。对于部分发病较急的患者应及时采取手术和中西医结合治疗。治疗原则主要着重于改善和增进肢体血液循环，解除或减轻疼痛，挽救肢体，恢复劳动力，防止严重并发症的出现。

1.以下是辨证论治

（1）寒湿阻络证

证候：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，附阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。

治法：温阳散寒，活血通络

方药：阳和汤加减。常用药物有熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭

等。阳虚甚者，可加制附子、肉桂。慎用麻黄、川草乌。

(2)血脉瘀阻证

证候：患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指）皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，肤阳脉搏动消尖：舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：桃红四物汤加减。可加活血破瘀、通络止痛效果较强的虫类药。

常用药物有当归、川芎、赤芍、延胡索、牛膝、制乳没、蜈蚣、全蝎、土鳖虫等。

(3)湿热毒盛证

证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数

治法：清热利湿，解毒活血。

方药：四妙勇安汤加减。常用药有金银花、玄参、当归、甘草。水肿明显者，加冬瓜皮猪苓、防己；痛剧者，加全蝎、蜈蚣、土鳖虫止痛。本病清热，宜用甘寒解毒清热之品，慎用苦寒清热解毒之品。

(4)热毒伤阴证

证候：皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉菱缩，趾（指）呈行性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉孩细数。

治法：清热解毒，养阴活血。

方药：顾步汤加减。常用药有黄芪、石斜、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、野菊花。活血慎用桃仁、红花类温燥之品。

(5)气阴两虚证

证候：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦急乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热；舌淡尖红，少苔，脉细无力。

治法：益气养阴

方药：黄芪整甲汤加减。

常用药物有人参、生地黄、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、鳖甲、秦艽、茯苓、地骨皮、柴胡等。

2.以下是外治疗法

(1)未溃宜重在保护，避免刺激，防止坏死，局部不宜用药。亦可用当归15g、独活30g、桑枝30g、威灵仙30g煎水熏洗，每日1次。

(2)已溃对于干性坏疽，应消毒后包扎，预防继发感染，限期手术治疗。感染创面可做湿敷处理。溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用油膏（如湿润烧伤膏等）液化清除创面坏死组织；难以液化者，采取蚕食清创方法，逐步清除。彻底的清创术宜待炎症消退后施行。

(3)坏死组织剜除术待坏死组织与正常组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织剜除术，骨断面宜略短于软组织断面。术后每日局部换药治疗，愈合时间较长。

(4)趾（指）切除缝合术坏死组织与健康组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善时，可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。

(5)截肢术二级坏疽及三级坏疽，评估缺血程度及平面后，决定截肢平面后截肢。

3.以下是其他疗法

(1)扩张血管

前列地尔10~20ug加入5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）静脉滴注或静脉注射，每日1次，15日为1个疗程。

(2)预防感染扩散并发遗疡感染者，应选用广谱抗生素治疗，预防感染扩散。

(3)镇痛①建议使用安乃近、吲哚美辛（消炎痛）、强痛定、曲马多等；②吗啡类药物；③1：1000的普鲁卡因生理盐水溶液1000mL,静脉滴注，每日1次；④微泵硬膜外麻醉：3~5日。

(4)选择益气行血的中药制剂常用有通塞脉片、毛冬青片、血府逐瘀胶囊等。

如何预防与调护呢？

1.戒烟，并远离吸烟环境，少食辛辣炙煿及醇酒之品。

2.冬季户外工作时注意保暖，鞋袜宜宽大舒适，每天用温水泡洗双足。避免足部的外伤或感染。

3.患侧肢体运动锻炼可促进患肢侧支循环形成，方法是：患者仰卧，抬高下肢45°~60°，保持20~30分钟，然后两足下垂床沿4~5分钟，同时两足及足趾向下、上、内、外等方向运动10次，再将下肢平放4~5分钟，每日运动3次。但坏疽感染时禁用。