现在的保险公司为什么理赔难(保险公司的理赔有多难)

曾任500强人寿保险公司核保经理、资深互联网保险产品开发经理今天从核保和产品开发的角度聊聊为啥理赔这么难~

我们所谓的理赔难可能更多的是指买的时候各种保报销得时候这不赔那不赔？为何会出现这种情况呢？今天从两个角度出发开分析这块儿的问题。

从顾客拨通保险公司客服热线开始报案整个理赔流程就正式启动了。前期整理资料的环节这里就略过了直接从理赔老师接受理赔资料开始拿到资料最基础最常规的动作有以下这些：

1）核对出险时间。比如健康险是否在等待期内或者等待期之前就已经有症状了；

2）核对职业。比如意外险承保职业1-3类实际出险职业4类这种情况就很容易被拒。而且职业等级划分不同险企划分不一样所以这个得以保司为准；

3）核对医院。以我熟知的互联网保险为例医院更多限定为二级或者二级以上公立医院普通部门以及个别城市（如北京平谷区、密云县等等）的所有医院像以前就遇到过天津的客户前往平谷区发生医疗费用被拒赔；

4）药品明细是否属于社保内。当下很多性价比高的小额住院医疗险种针对医疗费用更多的限制为社保内药品那么如果就医过程中发生了一定比例的自费药或者进口药那么也会第一时间被剔除；

5）免赔额。有些保险喜欢设定免赔额比如现在某宝上架的一款100W意外险它的医疗费用免赔额是1000元这个金额其实不算低的比如发生轻微摔伤去医院拍个片一般来说费用都是在1000元以内像这种情况也无法获赔；

6）其他项目审核。比如刚生效就发生的符合合同约定的案件如果涉及大金额可能会动用人员勘查这类案件相对受理时间也会比较长。

7）是否与健康告知冲突。如果冲突则会以未如实通过健康告知为由拒赔我亲手经历过因为吸烟导致急性阑尾炎住院报销被拒的案子；

8）是否与责任免除冲突。责任免除说白了就是保险公司明确说明的不承担责任的情况如果符合责任免除那么直接拒赔。

经过上面一系列的审核下来没问题的话那就大致可以判定案子是符合保障范围的然后就进入下一环节比如根据医院提供的用药清单结合社保目录来理算金额计算出金额之后就流转到财务打款了。作为客户我们安静的等待即可~

在了解到理赔岗位的运作流程之后有哪些常见的原因会直接导致理赔难我们又该如何去应对呢？理赔难主要两类险种纠纷会比较多一类是家财责任类、另一类就是我们常见的健康类保险。今天重点说下健康类的险种常见的情况以及如何去避免理赔难这个问题出现。

健康类保险发生理赔纠纷或者理赔难最突出的是两个地方：

第一：投保健康告知未认真与实际健康情况核对。这边随机截取一张健康询问如果住院材料既往病史有写明类似：一年前体检胸部CT提示异常、血液检查异常等等那么这些情况如果是健康告知有询问到我们就必须主动且如实的去告知或者更换其它询问相对宽松的产品。此时请留意一个误区：健康告知没有问不等于保险就可以赔。

现在越来越多的产品针对常见的情况是可以支持智能核保的。比如下图的第一条有询问2年内是否因健康异常发生过住院如果我们是给家里的小朋友考虑感冒发烧住院其实很常见像这种单次发作的急性呼吸系统疾病我们如实告知且进入核保页面是完全不影响正常承保的。但是反过来如果觉得这个不影响直接买并不告知是存在未如实告知拒赔风险的。

第二：针对条款中的细节、保单特约或者责任免除未仔细阅读。举个简单的例子几乎所有的住院医疗险责任免除中都有一点那就是既往症比如A被医院明确诊断为I级高血压然后投保某产品的时候询问是否患有II级高血压很明显跟健康告知不冲突但是投保之后半年因为高血压住院因为属于既往病史所以也不在保障范围。

关于条款中的细节这点更是在重疾险中体现的淋漓尽致。相信很多了解过或者购买过的朋友对于重疾险的印象就是生了大病就直接给钱其实这种说法比较片面。随便举个例子比如终末期肾病也就是我们常说的尿毒症定义都是【指双肾功能慢性不可逆性衰竭达到尿毒症期经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术】如果单纯的只是理解为确诊终末期肾病就可以理赔那就想的太简单了。之前也接触过尿毒症患者因为没有挺过去只进行了60来天的规律性肾透析之后人就不在了那么根据字面意思不及90天理赔环节也是第一反应不符合合同约定就拒赔了。

保险合同是射幸合同作为投保人更多的是了解保障之后觉得不错就购买了。说到这里肯定有人会剔除质疑这么多东西我怎么看得懂？一点都不用慌我们都懂了那么保险从业人员吃啥？其实可以挑选专业的销售人员/经纪人去深入了解专业的人员不仅能帮助你科学投保还能节约不少的时间成本和资金成本。

买保险真的是个复杂的过程不仅需要付出时间、金钱而且还需要充足的知识储备作为投保人不可能完全理解也不具备完全弄懂的条件。那怎么操作才能高效的避免各种问题发生呢？

其实选择保险就跟做选择题一样当我们不知道正确答案的时候就用排除法把错误选项都干掉剩下的自然就是正确答案了。购买健康类保险根据自己的健康情况如实去做匹配完全符合的几款产品中挑选适合自己预算、偏好的就行。

如果还是有不清楚的地方可以留言我作为产品开发经理不推销只分享观点希望能帮助到更多的人认识到保险了解保险利用保险让生活更美好